【讀書心得】用五個為什麼找出問題發生的真因

作者：OJT solutions

出版社：台灣東販

出版日期：2015/02/28

語言：繁體中文

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在充滿挑戰與變動的時代，企業的生存競爭已不再只是資源多寡的比拚，而是決戰在「思維方式」與「解決問題的能力」。讀完《用五個為什麼找出問題發生的真因》一書，深刻體會到，企業能否長久卓越，端看是否建立了人人皆可參與、可複製、可檢核的問題處理機制。而本書正是以某汽車龍頭企業多年實務經驗為基礎，提煉出八大解題流程，讓每一位讀者都有機會站在第一線學習如何將複雜難題層層解剖，最終實現徹底改善。

一、化思辨為常態的組織文化

在一般公司中，「出問題」往往被視為負面，員工甚至會避免提及異常狀況，導致問題潛伏發酵，演變為重大危機。然而，在本書介紹的企業文化中，問題被定義為「現狀與理想狀態的差距」，一種積極面對與前進的契機。真正強大的組織，正是勇於揭露問題，並將解決問題的過程制度化、系統化。

本書透過八個步驟，從發現問題、掌握實情、設定目標，到深掘本質原因、制定應對方案、執行措施、驗證成果，最後將解法融入工作流程，使問題處理不再倚賴天才個體，而是建構成一套全員適用的標準流程。這種將「理性拆解」內化為工作日常的能力，正是組織得以穩定進化的根本動力。

二、從「感覺」轉化為「事實」

書中強調「問題需以數據呈現」，這看似簡單，卻挑戰了人們習慣以經驗或直覺判斷的行為模式。要讓解決方案立足於事實，就必須回到現場，觀察實況、量化數值，才能避免過早進入對策階段而誤判病因。

在描述第二步「掌握現狀」時，書中特別提出「三現主義」：現場、現物、現實，強調唯有親自走入問題發生的情境，觀察真實流程與操作細節，才能辨別異常的源頭。而這也是該企業一貫貫徹的風格——不紙上談兵、不憑空假設，而是從最基層的實務細節重新梳理，才能達成有效改善。

三、五個「為什麼」的力量——探尋真因的利器

本書書名所提及的「五個為什麼」，其實是第四步「追查核心原因」的重點工具。許多問題的處理止於表層現象，導致對策無效或治標不治本。透過反覆追問「為什麼」，層層剝繭直到找到最底層的原因，才能針對真正的癥結點設計改善措施。

例如：「為什麼這台設備會停機？」→「因為保養不確實。」→「為什麼保養不確實？」→「因為人員未依流程執行。」→「為什麼沒依流程？」→「因為教育訓練不足。」如此一來，問題從「機器故障」轉化為「人員訓練體系」的缺口，才能對症下藥。

這種邏輯推演的訓練，不僅增進分析能力，也防止組織將責任外推、落入找代罪羔羊的陷阱。更重要的是，它鼓勵員工深度參與問題釐清，並從中提升自身判斷力。

四、從應急到永續的對策規劃

當找到問題核心後，進入「設計解法」與「執行實施」兩個階段。此時，許多人往往停留在「做了就好」，但本書提醒我們：對策要有效，必須考量資源配置、優先順序、執行速度與可持續性。更重要的是，不只是「做了什麼」，而是「是否真正改善了原先的落差」。

在第七步「效果驗證」中，書中特別強調時間點的重要性，認為只有在預定的時限內確認成效，才能衡量解法是否符合原目標，否則將失去評估依據。此外，不只結果要回顧，連過程中是否遵守流程、參與者是否明確，也需一併檢視，才稱得上是一次完整的問題處理。

五、讓成果變成制度，問題解決變成習慣

最後一步「成果落實」，則是將解決方案變成工作常規、將成功經驗制度化，避免問題再度發生。許多組織即使一次問題處理成功，卻因缺乏制度更新與知識分享機制，使得相同錯誤一再重演。本書指出，唯有將對策納入標準作業流程、建立知識傳承平台，才能真正完成從「個別修補」到「系統革新」的蛻變。

這樣的邏輯不只適用於製造業，書中也提及其方法現已廣泛應用於金融、服務、食品、醫療、公共部門等各種領域。因為問題本質雖異，解題結構卻可通用，關鍵在於組織是否有意願將這套方法真正落實到日常工作之中。

六、從思考方式到管理革新

本書不僅是一套「處理問題的技術手冊」，更是一種培養組織邏輯素養與解決力的教育指南。從根本來看，它是一場關於「如何思考」的管理革命。

這種解題模式強調理性拆解、現場觀察、數據佐證與集體智慧，是一種反覆打磨的認知訓練，也是一種組織運作的深層文化。對於身處職場的任何人而言，若能內化這套方法，無論是在製程改善、跨部門協調、服務升級、還是日常專案管理上，都能提升決策品質與效率。

七、個人觀點與實務應用

我認為，《用五個為什麼找出問題發生的真因》最珍貴之處，不在於提出什麼全新概念，而是將一套原本存在於企業內部、難以言傳的實戰經驗，化作清晰、可執行的知識架構。尤其書中強調「問題不是壞事，而是不足與成長的訊號」，徹底扭轉了我們對錯誤的觀感。

過往我們總以為「有問題」就是能力不佳，導致基層畏懼提出異常、主管隱匿缺陷，組織就像一個偽裝健康的病人，錯失最黃金的診治時機。而書中所提倡的「願景導向問題解決法」，讓人學會將問題轉化為提升價值的槓桿，這正是我們這個高度競爭時代所需要的核心競爭力。

未來我也將嘗試將這八大步驟應用在自己的專案管理與團隊協作中，並藉由反覆實踐，讓自己也能養成不怕問題、善於拆解的職場思維。

結語

《用五個為什麼找出問題發生的真因》是一本從實戰出發，講究邏輯與系統思考的管理寶典。它不僅傳授解決問題的技巧，更引導我們反思如何建立健全的思維模式與組織文化。若能徹底掌握並實踐這八大步驟，不只是提升企業體質，更能造就一支在動盪中依然穩健前行的團隊。這樣的「全員思考力」，才是組織真正的長久競爭力。